在老龄化社会背景下，慢病管理的意义不言而喻。慢病管理需要整合多学科的知识技能以及跨专业团队的力量。具体应该如何有效整合呢？

佛山市顺德区乐从镇给出自己的样板。乐从镇健共体2023年成立全国首个健康共同体医务社工管委会，在健共体的平台上实行跨科室、跨专业并走向社区开展服务项目。佛山市顺德区乐从医院与广州市北达博雅社会工作资源中心合作，探索医务社工“六位一体”慢病管理社工服务模式。

一、项目情况与目标概要

本项目的服务对象为慢阻肺患者和血液透析患者。

慢阻肺是我国常见且严重的慢性呼吸系统疾病，早期症状不易察觉，导致诊断时肺功能常已受损。治疗虽难以根治，但可减少急性加重。预防和自我管理对轻中度患者尤为关键，本项目旨在提供预防和家庭自我管理支持，降低重复住院率。

乐从医院有百余名肾病患者需定期血液透析，过程痛苦，经济压力大，患者情绪消极。项目旨在通过情绪管理和居家自我管理培训，减轻患者负面情绪，提高自我价值感，促进他们积极配合治疗和合理饮食，以改善病情和生活质量。

二、项目服务模式：“六位一体”服务模式

（一）服务模式阐述

通过患者及其家庭、社区、医护人员、医务社工、慈善资源和志愿者等六大元素的联动，建立一体化服务体系，建立具有乐从医院医务社工特色的“六位一体”服务模式。“六位一体”是指带有以上六大元素的多方联动，根据每个个案的个性化需求进行资源配置。服务模式如下：

建立跨专业团队合作与个案转介机制，加强医务社工服务与心理评估，挖掘家庭潜能，促进医患沟通。联合慈善组织设立“关爱肾友”资助项目，为困境血透患者提供救助帮扶。

（二）服务策略

1.慢阻肺患者服务策略：社区宣传提高预防意识，一对一教育加强患者和家属管理知识，病友会和节日慰问增强社会支持，个案管理调适情绪，全方位提升患者生活质量和治疗效果。

2.血透患者服务策略：一对一访谈，提供知识与情绪支持，增强慢病管理意识。组织病友会、节日慰问，强化心理支持。个案服务涵盖情绪调适、经济援助与资源链接。结合医院自研APP，构建医护-社工-APP-患者闭环管理模式。

三、项目服务流程

1.一对一深度支持：社工与慢阻肺患者一对一交流，理解他们的需求和困扰，为他们提供个性化指导与心理支持，帮助患者和家属重建自信，恢复正常生活。重症患者接受个案管理和心理治疗，确保全面关怀。

2.精细分层服务：根据患者情况，分为慢阻肺轻、重症和肾血透患者，提供针对性的服务，如一对一走访、个案管理、咨询辅导及情绪疏导，确保每位患者得到适宜关怀。

3.社区活动助力：通过社区宣传、科室教育、病友交流及节日慰问，普及慢病知识，增强病友间的支持与联系。

4.个案心理成长：社工关注患者身心健康，教育健康行为，并运用心理咨询技术，为他们设计个性化心理解决方案，促进其心理成长与提升。

四、“六位一体”服务模式个案展示

案主何女士，60岁，患有哮喘、慢阻肺和胃病多年。医务社工经过评估发现慢阻肺药物加重案主胃病，免疫力下降，产生焦虑和压抑。因往事郁结，少与人沟通，恶性循环。

医务社工与咨询师为案主提供了全方位的个案辅助。首先，关注案主身体，建议饮食调整，多吃养胃食物，减少胃痛。其次，积极与医生沟通，反映药物反应，协助调整用药方案。第三，建立良好咨询关系，运用以人为中心疗法，通过专业关系帮助案主获得良好社交经验。第四，运用叙事疗法解构案主过去不良经历，以新视角审视往事，获得智慧人生经验，更乐观面对未来。

出院后，医务社工与咨询师探访案主，发现其生活习惯改善，注意膳食搭配，增加社交活动。同时，耐心指导案主按时服药，避免混用过期药物，并帮助丢弃过期药。案主深受感动，感激医务社工的贴心服务。

此案例中，多专业领域“六位一体”元素的合作方包括医务社工、心理咨询师、医护、营养师和患者等六个角色。每种角色的职责如下：

1.医务社工：通过综合评估，发现患者疾病管理问题与心理压力，随后协调各方资源，为患者提供必要的社会支持和援助。

2.心理咨询师：运用专业技巧，如以人为中心疗法和叙事疗法，帮助患者解构并重建过去经历，引导其走出情绪困境，树立更积极的生活态度。这种合作模式促进了患者的全面康复，提高了生活质量。

3. 医生：评估病情并制定治疗方案，关注药物调整和身体健康。

4. 护士：执行护理计划，监测生理状况，并提供康复及慢病管理指导。

5.营养师：制定营养饮食方案，关心并指导患者饮食问题。

6. 患者：作为个案管理的核心，积极配合治疗和反馈身体及心理状况。这种综合性的服务模式确保了患者得到全方位、多角度的关怀与支持。

五、项目目标达成及成效情况

慢阻肺患者重复住院环比下降9.2%。医务社工服务显著改善血透患者生活方式与情绪，提高慢病管理意识。精准慢病管理增强居民健康意识、自我管理能力和心理能量，促进身心健康，同时增强医院人文关怀，缓解医护人员压力。2023年3月及4月，乐从医院成功推广社会工作慢病模式，取得省级及市级继教项目认可。

六、“六位一体”服务模式未来设想

基于慢阻肺等慢病服务探索，乐从镇健共体成立全国首个健康共同体医务社工管委会，在健共体的平台上实行跨科室、跨专业并走向社区开展服务项目。结合“双百”社工，为社区困境群众提供快速转介与个案管理服务，全链条布局健康服务网络，让医疗服务变得更有温度，提升社会治理效能。

供稿：佛山市顺德区乐从医院

撰稿：杨璧如

审稿：劳燕如

编辑：潘鸿青

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